據CTV News報導，88歲的印度老人Alice John帶著滿心喜悅，持加拿大“超級簽證”來到安省，準備與兒子Joseph Christy一家共度半年時光。然而，誰也未曾料到，剛抵達沒幾天，Alice便開始咳嗽、發燒、呼吸困難，隨後被緊急送進漢密爾頓綜合醫院。

經過三週的搶救、呼吸機維持生命，醫療費用累計達到$96,311加元。更讓家屬崩潰的是，儘管他們為Alice購買了保額10萬加元的旅行醫療保險，保險公司卻以有“既往病史”為由拒絕理賠。

》》低門檻保險的隱性風險

Joseph為母親購買的是Manulife的“超級簽證基礎保險計劃”。這類保險的購買門檻較低，投保時不需要填寫健康問卷（簡化流程），理賠時才會追溯病史（按合同條款審查）。

保險公司在翻查Alice的醫療記錄後主張，她曾患有充血性心力衰竭（congestive heart failure），這屬於保單免責條款中的“既往病史”（pre-existing medical conditions）。但家屬提供的過去三年的診療記錄顯示，並未有這樣的明確診斷結論。

這種“基本款保險”的隱患就在於此：投保時看似簡單，一旦出事，保險公司會深入調查病史。

保險業常見的“既往症排除條款”往往寫明，對於有既往病史的情況不予理賠；任何在投保前已有症狀、體徵，或需要治療/檢查的疾病，均視為既往病史。

》》症狀與診斷的邊界爭議

對於Alice，保險公司最初的拒賠邏輯更偏向症狀關聯推定而非確診病名。雖然Alice從未被明確診斷為“充血性心力衰竭”，但保險公司可能通過症狀鏈來推定，例如醫療記錄中的“呼吸急促”、“下肢水腫”等心衰典型症狀，以及既往用藥可能含利尿劑（即便只是用於暫時消腫）等心衰相關藥物。

症狀的確比確診病名更容易被“牽連”。例如，咳嗽+呼吸困難的症狀，可能關聯的既往病史包括哮喘、慢性肺阻塞和心衰；關節疼痛的症狀，則可能關聯到關節炎或骨質疏鬆。

旅遊保險專家Martin Firestone指出，雖然基本保險計劃中不涉及健康狀況問卷，但承保僅在索賠時才開始，這意味著任何“無既往病史”的規定都可能導致索賠失敗。

》》保險公司最終理賠

Alice一家最終獲得了全額理賠，原因之一是CTV News介入後，Manulife最終支付了所有醫療費用，並解釋稱：“這是特殊情況，我們對醫療文件的解讀與合同存在偏差。”

這一翻盤的原因可能是心衰確診通常需要心電圖等客觀檢查證據，而保險公司舉證更為困難。如果換成“高血壓”等更依賴症狀診斷的疾病，博弈的難度將會更大。

儘管如此，這段經歷讓Alice一家心有餘悸，他們表示：“我們以為買了保險就萬無一失，結果差點背上巨額債務。”

》》投保風險防範建議

保險公司對“既往病史”的解讀如同“橡皮筋”——可松可緊。對於計劃海外探親的家庭來說，在購買旅行醫療保險時，提前做好調查和準備工作有助於防範風險。

1. 誠實告知健康狀況。即使投保時無需問卷，也要主動申報已知疾病；對於不確定的病史（如偶發胸痛），可以先咨詢醫生再投保。
   
   

2. 如果有不確定的病史，可以避開基礎性保險，優先選擇需要填寫健康問卷的保險（核保更透明）。高齡老人可以選擇專門針對慢性病的保險（保費高但保障實）。
   
   

3. 保存好證據鏈，包括近三年完整病歷和體檢報告，以及投保時申報的所有健康狀況告知頁面內容。
   
   

此外，根據加拿大《保險法》，保險公司對拒賠決定負有舉證責任。消費者可通過各省保險申訴機構維護自己的權益。